Anmeldeformular Privatklinik Dr. Blohm

(Die Übermittlung der Daten erfolgt sicher und verschlüsselt)

Erläuterungen zur Kostenerstattung und Kostenübernahme durch Krankenkassen und Beihilfestellen 2017

Aufnahmevertrag 2017 (PDF)

Umsatzsteuerbefreiung Info zur teilweisen Aufhebung seit 2009 mit Urteil 2017

Persönliche Daten

Hiermit bitte ich

um Aufnahme in die „Privatklinik Dr. Blohm“ in 25821 Breklum, Kirchenstraße 6-8 , Tel: 04671-942 18 14, Fax: 04671-943 63 53

Anreise und Aufenthalt

Therapeutische Leistungen stationär und ambulant

Ich wähle die Abrechnung aller therapeutischen Leistungen nach der Einzeltarifliste nach den zur Zeit gültigen Tarifen. Die Kosten werden nach der gültigen GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) oder äquivalent abgerechnet. Ich bestätige ausdrücklich, dass mir die gültige Liste bei Vertragsabschluss vorgelegen hat.

Das Leistungsverzeichnis GOÄ nach Ziffer und Leistung 2017 finden Sie hier.

(Bitte auch den Kostenträger nach der Erstattungsvariante fragen)



Die Wahl der Unterbringung gilt für den gebuchten Aufenthalt und verlängert sich bei einer geänderten Verweildauer unverändert. Änderungen bedürfen der schriftlichen Zustimmung.

Die genannten Preise beinhalten die seit dem 01.01.2009 gültige und gesetzlich vorgeschriebene MwSt.

Bezahlung/Sontiges

Die Kosten für die ärztlichen und therapeutischen Maßnahmen sind mir gemäß Punkt 1, (bei Anreise gültige Preisliste) bekannt und ich stimme einem Behandlungsvertrag mit der Privatklinik Dr. Blohm, vertreten durch den leitenden Arzt, Herrn Dr. med. Wolfgang Blohm, zu. Auf Wunsch besteht die Möglichkeit, nach vorheriger Rücksprache mit den Therapeuten, einer digitalen Aufzeichnung meiner Therapiesitzungen auf eigenen Medien. Die Datenschutzbestimmungen bleiben davon unberührt.

Es wird Ihnen pro Kalenderwoche die detaillierte Rechnung zu Ihren Anwendungen in der Privatklinik Dr. Blohm, gemäß Punkt 1, ausgestellt. Ich nehme bei der Leistungsabrechnung nach der Einzeltarifliste zur Kenntnis, dass einige Leistungen nicht auf Basis der GOÄ darstellbar sind und akzeptiere alle Inhalte und die Steigerungssätze in dem Wissen, dass für diese Leistungen eine Erstattung oder Vergütung durch Kostenträger möglicherweise nicht in vollem Umfange gewährleistet ist (§2(2)GOÄ).

Da Alkohol sowie Drogen und andere Suchtstoffe die gemeinsame therapeutische Arbeit in erheblicher Weise gefährden können, erkläre ich mit meiner umseitigen Unterschrift, dass der Genuss alkoholischer Getränke sowie die Einnahme von Drogen sowie anderen Suchtstoffen während der Dauer der Behandlung in allen Räumen und auf dem Grundstück der Privatklinik Dr. Blohm unterbleibt. Ich nehme zur Kenntnis, dass auffälliges Verhalten durch oben genannte Substanzen zum Therapieabbruch führen können. Ein ärztliches Beratungsgespräch kann bei dieser Problematik vor Antritt der Behandlung mit Dr. med. Wolfgang Blohm persönlich geführt werden, um die Voraussetzungen für eine Behandlung in der Privatklinik Dr. Blohm zu besprechen. Eventuell muss eine vorherige Maßnahme in einer anderen Klinik oder unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, um die Bedingungen für eine Behandlung an unserem Haus zu ermöglichen.

Zu Beginn einer jeden Kalenderwoche zahle ich die erbrachten therapeutischen Leistungen gemäß der Rechnungslegung für die Vorwoche entsprechend Punkt 3, Abs. 2, ohne Kürzung.




Die Nichtinanspruchnahme bestätigter Buchungen für Behandlung und Unterkunft befreit nicht von der Zahlungspflicht, sofern nicht ein Verschulden durch die Privatklinik Dr. Blohm vorliegt.

Eine Absage für einen gebuchten Aufenthalt ist kostenfrei bis 3 Kalendertage vor dem reservierten Anreisedatum möglich.

Eine Absage der Buchung mit Frist von weniger als 3 Kalendertagen vor Anreise wird eine Gebühr für die Verwaltungsarbeiten in Höhe von Euro 110,-- erhoben.

Bei Nichtanreise ohne vorherige Absage zum reservierten Zeitpunkt für eine stationäre oder ambulante Behandlung wird pauschal 75 % der Kosten für die erste Woche erhoben.

Bei vorzeitiger eigenmächtiger Abreise oder gegen ärztlichen Rat, sowie bei Therapieabbruch durch eigenes Verschulden, werden 75% der Kosten für die Woche des Abbruches (bei Abreise am Wochenende für die darauffolgende bereits eingeplante Kalenderwoche) in Rechnung gestellt.

Absage von ambulanten Terminen können kostenfrei bis 24 Stunden vor dem Termin erfolgen. Für Absagen, die am gleichen Tag des eingetragenen Termins erfolgen, werden diese mit der regulären Gebühr abgerechnet.

Durch Unterschrift unter diese Erklärung gilt die Einverständnis zu den oben genannten Punkten sowie zu den Aufnahme- und Zahlungsbedingungen


captcha