Wir sind umgezogen! Bitte beachten Sie unsere neue Anschrift: Kirchenstrasse 6-8, 25821 Breklum:


Die neue Homepage ist im Entstehen, die Fotos auf diesen Seiten entsprechen nicht dem aktuellen Stand!

Hiermit bitte ich
Name
Vorname
Straße
PLZ
Wohnort
Geburtsdatum / /
Tel.-Nr.
E-mail
um Aufnahme in die Privatklinik Dr. Blohm.
Ich möchte gerne am
... anreisen und buche einen Aufenthalt
vom
bis

1. Therapeutische Leistungen*
Ich wähle für die Therapie den Pauschalsatz von Euro 999,– p. Woche zur Abgeltung aller erforderlichen therapeutischen Leistungen; eine Woche beinhaltet 6 Therapietage, der Sonntag ist therapiefrei. Jeder weitere Tag wird mit Euro 166,50 berechnet.
Ich wähle die Abrechnung aller therapeutischen Leistungen nach der Einzeltarifliste nach den zur Zeit gültigen Tarifen. Ich bestätige ausdrücklich, dass mir die gültige Liste bei Vertragsabschluss vorgelegen hat.


2. Unterbringung*
Einzelzimmer ( 75.- Euro) allgemeiner Pflegesatz inklusive aller Mahlzeiten

Die Wahl der Tarife gilt für den gesamten Aufenthalt / die gesamte Therapiedauer und ist nach Therapieabschluss nicht korrigierbar.


3. Bezahlung

Die Kosten für die arztlichen und therapeutischen Maßnahmen sind mir aus den überlassenen Unterlagen (bei Anreise gültige Preisliste) bekannt, ich stimme einem Behandlungsvertrag mit der Privatklinik Dr. Blohm, vertreten durch den leitenden Arzt, Herrn Dr. med. Wolfgang Blohm, zu.

Da Alkohol die gemeinsame therapeutische Arbeit in erheblicher Weise gefährden kann, erkläre ich mich einverstanden, dass der Genuss alkoholischer Getranke während der Therapiedauer unterbleibt und nehme zur Kenntnis, das Trunkenheit oder Alkohol beeinfluste Verhaltensweisen zum Therapieabbruch führen.

Die Rechnung für die erbrachten therapeutischen Leistungen zahle ich wöchentlich.


Zahlungswunsch:
bar
per Bankeinzug
Konto.-Nr
BLZ

Bei Einzelabrechnung wird eine detaillierte Rechnung ausgestellt. Ich nehme bei der Leistungsabrechnung nach der Einzeltarifliste zur Kenntnis, dass einige Leistungen nicht auf Basis der GOÄ darstellbar sind und akzeptiere alle Inhalte und die Steigerungssatze in dem Wissen, dass für diese Leistungen eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfange gewahrleistet ist (§2(2)GOÄ).

Die Nichtinanspruchnahme terminierter Therapie-Einheiten befreit nicht von der Zahlungspflicht, sofern nicht ein eigenes Verschulden ausgeschlossen werden kann. Bei Rucktritt nach schriftlicher Anmeldung werden für Verwaltungsarbeiten Euro 110,– erhoben.

Bei vorzeitiger Abreise gegen ärztlichen Rat, sowie bei Therapieabbruch durch eigenes Verschulden werden 75% der gewahrten Therapiekosten für den gesamten Aufenthalt in Rechnung gestellt, soweit der Therapieplan für die geplante Aufenthaltsdauer nicht anderweitig belegt werden kann.

Die Kosten für die Unterbringung werden nach der gewählten Kategorie berechnet.

Mit den Aufnahme- und Zahlungsbedingungen erkläre ich mich einverstanden.
Zahlungs- und Erfüllungsort ist Riddorf (bei Bredstedt).

*Preise zzgl. der ab 01.01.09 für Kliniken gültigen Mwst. von 19%

Änderungen vorbehalten Stand 10/2008

 
   Ich bitte um eine Bestätigung per E-mail.