Hiermit bitte ich
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Vorname
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um Aufnahme in die Privatklinik Dr. Blohm.
Ich möchte gerne am
... anreisen und buche einen Aufenthalt
vom
bis

1. Therapeutische Leistungen

Ich wähle für die Therapie den Pauschalsatz von Euro 900,– p. Woche zur Abgeltung aller erforderlichen therapeutischen Leistungen; eine Woche beinhaltet 6 Therapietage, der Sonntag ist therapiefrei. Jeder weitere Tag wird mit Euro 150,– berechnet. Dieser Pauschalsatz kann nur gewählt werden bei einer Mindestaufenthaltsdauer von 8 Therapie-Tagen.
Ich wähle die Abrechnung aller therapeutischen Leistungen nach der Einzeltarifliste nach den zur Zeit gültigen Tarifen. Ich bestätige ausdrücklich, dass mir die gültige Liste bei Vertragsabschluss vorgelegen hat.


2. Unterbringung

Einzelzimmer ( 75.- Euro) allgemeiner Pflegesatz inklusive aller Mahlzeiten
Doppelzimmer mit (65.- Euro) allgemeiner Pflegesatz inklusive aller Mahlzeiten

Die Wahl der Tarife gilt für den gesamten Aufenthalt / die gesamte Therapiedauer und ist nach Therapieabschluss nicht korrigierbar.


3. Bezahlung

Die Kosten für die arztlichen und therapeutischen Maßnahmen sind mir aus den überlassenen Unterlagen (bei Anreise gültige Preisliste) bekannt, ich stimme einem Behandlungsvertrag mit der Privatklinik Dr. Blohm, vertreten durch den leitenden Arzt, Herrn Dr. med. Wolfgang Blohm, zu.

Da Alkohol die gemeinsame therapeutische Arbeit in erheblicher Weise gefährden kann, erkläre ich mich einverstanden, dass der Genuss alkoholischer Getranke während der Therapiedauer unterbleibt und nehme zur Kenntnis, das Trunkenheit oder Alkohol beeinfluste Verhaltensweisen zum Therapieabbruch führen.

Die Rechnung für die erbrachten therapeutischen Leistungen zahle ich wöchentlich.


Zahlungswunsch:

bar
per Bankeinzug
Konto.-Nr
BLZ

Bei Einzelabrechnung wird eine detaillierte Rechnung ausgestellt. Ich nehme bei der Leistungsabrechnung nach der Einzeltarifliste zur Kenntnis, dass einige Leistungen nicht auf Basis der GOÄ darstellbar sind und akzeptiere alle Inhalte und die Steigerungssatze in dem Wissen, dass für diese Leistungen eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfange gewahrleistet ist (§2(2)GOÄ).

Die Nichtinanspruchnahme terminierter Therapie-Einheiten befreit nicht von der Zahlungspflicht, sofern nicht ein eigenes Verschulden ausgeschlossen werden kann. Bei Rucktritt nach schriftlicher Anmeldung werden für Verwaltungsarbeiten Euro 110,– erhoben.

Bei vorzeitiger Abreise gegen ärztlichen Rat, sowie bei Therapieabbruch durch eigenes Verschulden werden 75% der gewahrten Therapiekosten für den gesamten Aufenthalt in Rechnung gestellt, soweit der Therapieplan für die geplante Aufenthaltsdauer nicht anderweitig belegt werden kann.

Die Kosten für die Unterbringung werden nach der gewählten Kategorie berechnet.

Mit den Aufnahme- und Zahlungsbedingungen erkläre ich mich einverstanden.
Zahlungs- und Erfüllungsort ist Riddorf (bei Bredstedt).

Mit der digitalen Aufzeichnung der Therapieeinheiten zur klinikinternen Archivierung erkläre ich mich einverstanden. Die Bedingungen des Datenschutzes und der Schweigepflicht bleiben davon unberührt.

Änderungen vorbehalten Stand 11/2005

 

   Ich bitte um eine Bestätigung per E-mail.